姜一郎产后出血患者的凝血障碍诊断-血栓与止血实验室检查
姜一郎本文节选自以下综述：
凝血系统的变化导致妊娠期总体上呈现高凝状态（如下图）：
大部分促凝因子升高，而蛋白S水平及纤溶活性降低。水平升高最明显的促凝物包括凝血因子VII、VIII、VWF和FIB。FIB升高至非妊娠期水平的约两倍（4-6 g/L）。妊娠期血浆容量的生理性增加也可导致轻度血小板减少。总体上，妊娠的止血变化导致PT、APTT轻度缩短，但仍在非妊娠人群参考区间内。
产后出血女性可由于血小板及凝血因子的丢失、稀释和消耗而导致凝血障碍。所有凝血相关因子都可能缺乏：无论促凝、抗凝、纤溶还是抗纤溶蛋白。止血平衡也可因DIC而受损，发展为DIC的危险因素包括胎盘早剥、伴HELLP综合征的子痫前期及羊水栓塞。
严重产后出血的凝血功能监测指标仍存在争议。常规凝血试验如PT、APTT被认为并不合适——它们对凝血系统的变化不够敏感、不能反映血小板功能及纤溶等重要组分、以及较长的报告周期。有研究表明即使在大量失血时，PT、APTT结果仍可能维持在非妊娠人群参考区间内。在一项对356名产后出血女性的调查中，失血1~1.5升时检测的PT、APTT结果，与失血是否进展到>2.5L不相关。
关于产后出血期间血小板数量和功能变化的研究数据很少。可获取的研究报告表明，产后出血期间血小板数量轻微降低，且在失血1~1.5升时检测的血小板计数，与是否进一步失血不相关。
一些观察性研究表明产后出血早期检测的FIB水平，对产妇更严重出血及接受侵入性操作有预测价值。据报道FIB<2 g/L对进展为严重出血的阳性预测值可达100%，而FIB>4 g/L的阴性预测值为79%。FIB<2 g/L对进展为严重出血的OR值达12.0 (95%CI, 2.6-56.1)，而FIB 2~3 g/L的OR值为1.9 (1.2~3.1)。可在几分钟内测量FIB水平的POCT产品可能是有前途的重度产后出血监测工具。
由于常规凝血筛查耗时较长，POCT产品在产后出血女性检测凝血障碍、指导输血中的应用增多。但是，血栓弹力图（TEG）在产后出血女性中的临床应用尚未确立。与常规凝血筛查相比，TEG结果在妊娠与非妊娠人群之间差异更明显，一些观察性研究报道了孕期及围产期POCT结果参考值，确认了高凝状态。为最终明确POCT在产后出血中的应用价值，下一步研究应包括：1.调查产后出血期间检测结果的变化，以及检测结果是否能反映凝血功能受损；2.调查纠正这些变化合适的干预措施；3.调查根据检测结果所确定的治疗方案对产妇预后的影响。
总之，看起来产后出血期间PT、APTT、血小板计数变化较小，仅低血浆FIB含量与进展为更多出血相关。TEG在产后出血中的应用价值仍待确认。
纠正凝血障碍各种制剂的应用价值结论：
1.新鲜冰冻血浆（FFP）：产后出血早期应用血浆是否能改善产妇预后仍不明确；
2.氨甲环酸：产后出血早期应用氨甲环酸，看起来可以降低失血所致产妇死亡风险，并有良好安全性。
3.纤维蛋白原： FIB>2 g/L时，应用FIB制剂与更好的产妇预后不相关；开展对产后出血、FIB<2 g/L的女性给予FIB的临床实验，可证实其对产妇预后的影响，但在开展之前，应找到可快速、准确评估FIB水平的方法。
4.重组活化VII因子：早期使用，可减少侵入性操作次数，但增加动静脉血栓风险（各约5%）。
5.凝血酶原复合物（PCC）：一项比较PCC、FIB制剂与FFP的随机对照实验尚未获得伦理委员会批准。